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申请人名称(中文)：

               (英文)：

申请人地址(中文)：

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是否共有商标：□是       □否

邮政编码：

联系人：

电话(含地区号)：

传真(含地区号)：

代理组织名称：北京世誉鑫诚知识产权代理有限公司

商标申请号/注册号：

类别：

变更前名义：

变更前地址：

申请人章戳（签字）：                       代理组织章戳：

代理人签字：

附：本书式为申请人提交变更商标申请人/注册人名义/地址时使用的申请书式。申请人应当按照要求如实填写，不得擅自修改格式。申请书应当打字或印刷。

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