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许可人名称：

地址：

邮政编码：

电话(含地区号)：

国籍：

是否再许可：

被许可人名称：

地址：

邮政编码：

电话(含地区号)：

国籍：

代理组织名称：北京世誉鑫诚知识产权代理有限公司

许可使用合同生效日期：

许可使用合同终止日期：

商标注册号：

类别：

商品/服务项目：

许可人章戳（签字）：                  代理组织章戳：

                                     代理人签字：

附：本书式为申请人提交商标使用许可合同备案申请时使用的书式。申请人应当按照要求如实填写，不得擅自修改格式。申请书应当打字或印刷。

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