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被异议商标：

类别：

初步审定号：

初步审定公告期：

初步审定公告日期：

被异议人名称：

被异议人地址：

邮政编码：

被异议人代理组织名称：

异议人名称：

异议人地址：

邮政编码：

联系人：

电话(含地区号)：

传真(含地区号)：

异议人代理组织名称：北京世誉鑫诚知识产权代理有限公司

异议请求和事实依据：根据《中华人民共和国商标法》第三十条规定提出异议申请（异议理由见后附正文）

异议人章戳（签字）：                  代理组织章戳：

                                                 代理人签字：

附：本书式为异议人提交商标异议申请时使用的申请书式。异议人应当按照要求如实用中文填写，不得擅自修改格式，申请书应当打字或印刷。

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